Geçen ayın sonlarında, 83 yaşındaki Raymond Johnson nefes darlığı hissetmeye başladı. Geçenlerde Boston’daki Jamaica Plain semtindeki dairesinden telefonla “Etrafta dolaşmak zordu” diye hatırladı. “Merdivenden inip çıkarken yorulmadan zorlukla yürüyebiliyordum.”
Birçok yaşlı yetişkin gibi, Bay Johnson da çeşitli kronik sağlık sorunlarıyla mücadele ediyor: artrit, diyabet, yüksek tansiyon, astım, kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon olarak bilinen kalp aritmisi.
Doktoru bir göğüs röntgeni istedi ve Bay Johnson’ın ciğerlerinde sıvı biriktiğini görünce, Mass General Brigham sağlık sisteminin bir parçası olan Faulkner Hastanesinin acil servisine gitmesini söyledi.
Bay Johnson dört gün boyunca kalp yetmezliği ve astım alevlenmesi nedeniyle yatarak tedavi gördü: bir gün bir hastane odasında ve üç gün kendi dairesinde, Medicare’in giderek daha popüler ama muhtemelen tehlike altında olan bir alternatifi aracılığıyla hastane düzeyinde deva aldı. Evde Akut Hastane Deva.
Faulkner Hastanesi’nin de dahil olduğu, Brigham and Women’s Hospital tarafından yürütülen sekiz yıllık Ev Hastanesi programı, ülkenin en büyük programlarından biri ve geçen yıl 600 kişiye deva sağladı; bu yıl daha fazla hasta ekleyecek ve Boston ve çevresindeki birkaç hastaneyi içerecek şekilde genişliyor.
Programın tıp direktörü Dr. David M. Levine, “Amerikalılar 100 yıldır hastanelerin en iyi, en güvenli yer olduğunu düşünmek üzere eğitildiler” dedi. “Ancak sonuçların aslında evde daha iyi olduğuna dair güçlü kanıtlarımız var.”
Bu tür birkaç program 30 yıl önce başladı ve Gaziler Sağlık İdaresi bunları on yıldan uzun bir süre önce benimsedi. Ancak evde hastane yaklaşımı, büyük ölçüde Medicare’in bunun için hastanelere geri ödeme yapmaması nedeniyle durdu. Ardından 2020’de Covid-19 önemli değişiklikleri tetikledi.
New York Üniversitesi’nde geriatri hemşireliği profesörü ve Journal of the American Geriatrics Society’de evde hastane deva üzerine yakın tarihli bir başyazının yazarı olan Ab Brody, hastanelerin birdenbire dolup taşmasıyla “yataklara ihtiyaçları vardı” dedi. “Ve özellikle risk altında olan yaşlı yetişkinler için güvenli bir yere ihtiyaçları vardı.”
Kasım 2020’de Medicare yetkilileri, federal olarak ilan edilen halk sağlığı acil durumu devam ederken, hastanelerin belirli geri ödeme gerekliliklerinden, özellikle de 7/24 yerinde bakım devalarından feragat etmek için başvurabileceklerini duyurdu. Başvuruları onaylanan hastaneler, evde hastane devası için hastane içi deva ile aynı ödemeyi alacak.
O zamandan beri Medicare, New York City’deki Mount Sinai ve Texas, Temple’daki Baylor Scott ve White Medical Center dahil olmak üzere 37 eyalette 256 hastaneye muafiyet sağladı. Başlangıçta, evde hastane programları zatürree, idrar yolu enfeksiyonları ve kalp yetmezliği gibi çoğunlukla yaygın akut hastalıkları tedavi ediyordu; daha yakın zamanlarda karaciğer hastalığı tedavileri, ameliyat sonrası deva ve kanser devasının yönleriyle de ilgilenmeye başladılar.
Medicare’in gelecekteki katılımına ilişkin belirsizlik, yaklaşımın daha geniş çapta benimsenmesini engellemektedir. Bunlardan birini başlatan Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde geriatrist olan Dr. Bruce Leff, “Bu kalıcı hale getirilirse, önümüzdeki birkaç yıl içinde en az bin hastane görürsünüz” dedi. programlar.
Bay Johnson, eşi Rezella ile birlikte, durumunun hastanede evde deva yoluyla tedavi edilebileceği söylendiğinde ayrılmaktan çok memnun olduğunu söyledi. “Hastane ortamında rahat değildim” dedi. Kredi… The New York Times için Sophie Park
Ancak Medicare’in muafiyetleri kalıcı değildir. Halk sağlığı acil durumu Ocak ayına kadar yürürlükte kalacak; Biden yönetimi muhtemelen uzatacak olsa da, eyalet sağlık yetkilileri önümüzdeki yıl bir noktada, belki de baharda sona ereceğini tahmin ediyorlar.
O zaman evde hastane deva’ya ne olacak? Hospital at Home Users Group tarafından yapılan bir ankete katılan programların yüzde yirmi yedisi, bir feragat olmaksızın bu seçeneği sunmaya devam etme olasılıklarının düşük olduğunu ve yüzde 40’ının kararsız olduğunu söyledi; Yüzde 33’ü programlarının büyük olasılıkla devam edeceğini söyledi.
Yaşlı yetişkinler ve onların refahını savunanların bu programların devam etmesini ummak için sebepleri var. Çalışmalar, hastanede kalmayı gerekli kılan koşullar yeterince tedavi edilse bile, yaşlılar için hastanede kalma risklerini defalarca belgelemiştir.
Yaşlı yetişkinler bilişsel sorunlara ve enfeksiyonlara karşı savunmasızdır; yetersiz beslenme ve günlerce hareketsizlik nedeniyle fiziksel güçlerini kaybederler ve geri kazanamayabilirler. Birçok hasta bir ay içinde tekrar hastaneye yatış gerektirir. Önde gelen bir kardiyolog, bu zayıflatıcı modeli “hastane sonrası sendrom” olarak adlandırdı.
Dr. Levine, Bay Johnson hastanede kalsaydı, “dört ya da beş gün yatakta kalacaktı” dedi ve şunları ekledi: “Son derece sağlıksız hale gelecekti. Hastane kaynaklı iki yaygın enfeksiyon olan C. diff veya MRSA’yı yakalayabilirdi. Dr. Levine, “Covid’e yakalanabilirdi,” diye devam etti. “Düşebilirdi. 65 yaş üstü insanların yüzde yirmisi hastanede kaldıkları süre boyunca çılgına dönüyor.”
Hastalar evde hastanede devayı kabul etmelidir. Brigham ve Kadın hastalarının neredeyse üçte biri, hastane ortamı daha güvenli veya daha uygun olduğu için katılmayı reddediyor.
Ancak, ilgilenen bir doktor ona durumunun evde hastanede deva yoluyla tedavi edilebileceğini söylediğinde, Bay Johnson ayrılmaktan çok memnun oldu. “Hastane ortamında rahat değildim” dedi.
Evde bir doktor onu üç kez gördü, iki kez şahsen ve önceki görüntü ile. Kayıtlı bir hemşire veya özel olarak eğitilmiş bir sağlık görevlisi günde iki kez ziyaret etti. Bay Johnson’ın ihtiyaç duyduğu ilaçları ve ekipmanı getirdiler: astımı için prednizon ve bir nebulizatör ve kalp yetmezliğinin neden olduğu fazla sıvıyı azaltmak için diüretikler (damardan uygulananlar dahil). Bu sırada göğsüne takılan küçük bir sensör kalp ve solunum hızlarını, ateşini ve aktivite düzeylerini hastaneye iletiyordu.
Bay Johnson’ın ek izlemeye (örneğin, ilaçları planlandığı gibi aldığından emin olmak için), gıda teslimatlarına veya evde sağlık yardımcılarına ihtiyacı olsaydı, program bunları sağlayabilirdi. Taramalara ihtiyacı varsa veya acil bir durum yaşadıysa, bir ambulans onu hastaneye geri götürebilirdi.
Ancak bu müdahalelerin hiçbiri olmadan iyileşti. Taburcu olduktan yaklaşık bir hafta sonra, Bay Johnson “çok daha iyi, çok daha iyi” olduğunu ve hastane evde devayı herkese tavsiye edeceğini söyledi.
Çalışmalar, evde hastane programlarındaki hastaların yatarak ve sonrasında bakım evlerinde daha az zaman geçirdiklerini bulmuştur. Daha az hareketsizdirler, uykularının bozulduğunu bildirme olasılıkları daha düşüktür ve hastanedeki devalarını yüksek oranda değerlendirmeye daha yatkındırlar.
New York City’de yapılan bir araştırma, evde hastane deva’nın, toplu konutlarda yaşayanlar da dahil olmak üzere, Medicaid’e hak kazanan veya yoksulluk oranlarının yüksek olduğu mahallelerde yaşayan ekonomik açıdan dezavantajlı hastalar için de iyi çalıştığını buldu.
61 klinik araştırmanın (evde hastane programları diğer sanayileşmiş ülkelerde daha yaygın olarak kullanılmaktadır) 2012 uluslararası bir meta-analizi, daha düşük ölüm oranı ve hastaneye daha az yeniden yatış bildirdi.
Çoğu çalışma ayrıca önemli ölçüde daha düşük maliyetler buldu. Brigham and Women’s’ta hastanede yatış başına ortalama maliyet, kısmen daha az laboratuvar testi, daha az görüntüleme ve uzmanlarla daha az konsültasyon nedeniyle evde hastalar için hastane içi kontrol grubuna göre yüzde 38 daha düşüktü.
Dr. Levine, “Sahada harika sağlık görevlileri ve hemşirelere sahip olmak, günün 24 saati doktorlara sahip olmak, biyometrik bir izleme sistemine sahip olmak ucuz değil” dedi. “Ancak hastane içi deva ile karşılaştırıldığında, önemli maliyet tasarrufları var.”
Ancak evde hastane deva’nın geleceği federal eyleme bağlıdır. Bu baharda Temsilciler Meclisi’nde sunulan bir yasa tasarısı, Medicare muafiyet programını halk sağlığı acil durumu sona erdikten sonra iki yıl daha uzatacaktı. 29 eş-sponsordan iki partinin de desteğine rağmen yasa ilerlemedi, ancak destekçiler benzer bir yasa tasarısının yine de geçebileceğine inanıyor.
Medicare ayrıca, bazı evde hastane programlarının işler durumda kalmasını sağlayacak çok bölgeli bir gösteri projesine de izin verebilir.
“Hastanede olması gereken insanlar var mı?” Leff dedi. “Kesinlikle.” Ameliyatlar, karmaşık testler ve yoğun deva hala bir bina ve personeli gerektiriyor. Bununla birlikte, evde hastane girişimlerinin, gerçek mekanda faaliyet gösteren tesislerin dışında daha fazla deva sağlanabileceğini gösterdiğini de sözlerine ekledi.
Dr. Leff, “Gelecekteki hastaneler büyük acil servisler, ameliyathaneler ve yoğun bakım üniteleri olacak” dedi. “Neredeyse diğer her şey topluluğa taşınacak – ya da taşınmalıdır.”
Birçok yaşlı yetişkin gibi, Bay Johnson da çeşitli kronik sağlık sorunlarıyla mücadele ediyor: artrit, diyabet, yüksek tansiyon, astım, kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon olarak bilinen kalp aritmisi.
Doktoru bir göğüs röntgeni istedi ve Bay Johnson’ın ciğerlerinde sıvı biriktiğini görünce, Mass General Brigham sağlık sisteminin bir parçası olan Faulkner Hastanesinin acil servisine gitmesini söyledi.
Bay Johnson dört gün boyunca kalp yetmezliği ve astım alevlenmesi nedeniyle yatarak tedavi gördü: bir gün bir hastane odasında ve üç gün kendi dairesinde, Medicare’in giderek daha popüler ama muhtemelen tehlike altında olan bir alternatifi aracılığıyla hastane düzeyinde deva aldı. Evde Akut Hastane Deva.
Faulkner Hastanesi’nin de dahil olduğu, Brigham and Women’s Hospital tarafından yürütülen sekiz yıllık Ev Hastanesi programı, ülkenin en büyük programlarından biri ve geçen yıl 600 kişiye deva sağladı; bu yıl daha fazla hasta ekleyecek ve Boston ve çevresindeki birkaç hastaneyi içerecek şekilde genişliyor.
Programın tıp direktörü Dr. David M. Levine, “Amerikalılar 100 yıldır hastanelerin en iyi, en güvenli yer olduğunu düşünmek üzere eğitildiler” dedi. “Ancak sonuçların aslında evde daha iyi olduğuna dair güçlü kanıtlarımız var.”
Bu tür birkaç program 30 yıl önce başladı ve Gaziler Sağlık İdaresi bunları on yıldan uzun bir süre önce benimsedi. Ancak evde hastane yaklaşımı, büyük ölçüde Medicare’in bunun için hastanelere geri ödeme yapmaması nedeniyle durdu. Ardından 2020’de Covid-19 önemli değişiklikleri tetikledi.
New York Üniversitesi’nde geriatri hemşireliği profesörü ve Journal of the American Geriatrics Society’de evde hastane deva üzerine yakın tarihli bir başyazının yazarı olan Ab Brody, hastanelerin birdenbire dolup taşmasıyla “yataklara ihtiyaçları vardı” dedi. “Ve özellikle risk altında olan yaşlı yetişkinler için güvenli bir yere ihtiyaçları vardı.”
Kasım 2020’de Medicare yetkilileri, federal olarak ilan edilen halk sağlığı acil durumu devam ederken, hastanelerin belirli geri ödeme gerekliliklerinden, özellikle de 7/24 yerinde bakım devalarından feragat etmek için başvurabileceklerini duyurdu. Başvuruları onaylanan hastaneler, evde hastane devası için hastane içi deva ile aynı ödemeyi alacak.
O zamandan beri Medicare, New York City’deki Mount Sinai ve Texas, Temple’daki Baylor Scott ve White Medical Center dahil olmak üzere 37 eyalette 256 hastaneye muafiyet sağladı. Başlangıçta, evde hastane programları zatürree, idrar yolu enfeksiyonları ve kalp yetmezliği gibi çoğunlukla yaygın akut hastalıkları tedavi ediyordu; daha yakın zamanlarda karaciğer hastalığı tedavileri, ameliyat sonrası deva ve kanser devasının yönleriyle de ilgilenmeye başladılar.
Medicare’in gelecekteki katılımına ilişkin belirsizlik, yaklaşımın daha geniş çapta benimsenmesini engellemektedir. Bunlardan birini başlatan Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde geriatrist olan Dr. Bruce Leff, “Bu kalıcı hale getirilirse, önümüzdeki birkaç yıl içinde en az bin hastane görürsünüz” dedi. programlar.
Bay Johnson, eşi Rezella ile birlikte, durumunun hastanede evde deva yoluyla tedavi edilebileceği söylendiğinde ayrılmaktan çok memnun olduğunu söyledi. “Hastane ortamında rahat değildim” dedi. Kredi… The New York Times için Sophie Park
Ancak Medicare’in muafiyetleri kalıcı değildir. Halk sağlığı acil durumu Ocak ayına kadar yürürlükte kalacak; Biden yönetimi muhtemelen uzatacak olsa da, eyalet sağlık yetkilileri önümüzdeki yıl bir noktada, belki de baharda sona ereceğini tahmin ediyorlar.
O zaman evde hastane deva’ya ne olacak? Hospital at Home Users Group tarafından yapılan bir ankete katılan programların yüzde yirmi yedisi, bir feragat olmaksızın bu seçeneği sunmaya devam etme olasılıklarının düşük olduğunu ve yüzde 40’ının kararsız olduğunu söyledi; Yüzde 33’ü programlarının büyük olasılıkla devam edeceğini söyledi.
Yaşlı yetişkinler ve onların refahını savunanların bu programların devam etmesini ummak için sebepleri var. Çalışmalar, hastanede kalmayı gerekli kılan koşullar yeterince tedavi edilse bile, yaşlılar için hastanede kalma risklerini defalarca belgelemiştir.
Yaşlı yetişkinler bilişsel sorunlara ve enfeksiyonlara karşı savunmasızdır; yetersiz beslenme ve günlerce hareketsizlik nedeniyle fiziksel güçlerini kaybederler ve geri kazanamayabilirler. Birçok hasta bir ay içinde tekrar hastaneye yatış gerektirir. Önde gelen bir kardiyolog, bu zayıflatıcı modeli “hastane sonrası sendrom” olarak adlandırdı.
Dr. Levine, Bay Johnson hastanede kalsaydı, “dört ya da beş gün yatakta kalacaktı” dedi ve şunları ekledi: “Son derece sağlıksız hale gelecekti. Hastane kaynaklı iki yaygın enfeksiyon olan C. diff veya MRSA’yı yakalayabilirdi. Dr. Levine, “Covid’e yakalanabilirdi,” diye devam etti. “Düşebilirdi. 65 yaş üstü insanların yüzde yirmisi hastanede kaldıkları süre boyunca çılgına dönüyor.”
Hastalar evde hastanede devayı kabul etmelidir. Brigham ve Kadın hastalarının neredeyse üçte biri, hastane ortamı daha güvenli veya daha uygun olduğu için katılmayı reddediyor.
Ancak, ilgilenen bir doktor ona durumunun evde hastanede deva yoluyla tedavi edilebileceğini söylediğinde, Bay Johnson ayrılmaktan çok memnun oldu. “Hastane ortamında rahat değildim” dedi.
Evde bir doktor onu üç kez gördü, iki kez şahsen ve önceki görüntü ile. Kayıtlı bir hemşire veya özel olarak eğitilmiş bir sağlık görevlisi günde iki kez ziyaret etti. Bay Johnson’ın ihtiyaç duyduğu ilaçları ve ekipmanı getirdiler: astımı için prednizon ve bir nebulizatör ve kalp yetmezliğinin neden olduğu fazla sıvıyı azaltmak için diüretikler (damardan uygulananlar dahil). Bu sırada göğsüne takılan küçük bir sensör kalp ve solunum hızlarını, ateşini ve aktivite düzeylerini hastaneye iletiyordu.
Bay Johnson’ın ek izlemeye (örneğin, ilaçları planlandığı gibi aldığından emin olmak için), gıda teslimatlarına veya evde sağlık yardımcılarına ihtiyacı olsaydı, program bunları sağlayabilirdi. Taramalara ihtiyacı varsa veya acil bir durum yaşadıysa, bir ambulans onu hastaneye geri götürebilirdi.
Ancak bu müdahalelerin hiçbiri olmadan iyileşti. Taburcu olduktan yaklaşık bir hafta sonra, Bay Johnson “çok daha iyi, çok daha iyi” olduğunu ve hastane evde devayı herkese tavsiye edeceğini söyledi.
Çalışmalar, evde hastane programlarındaki hastaların yatarak ve sonrasında bakım evlerinde daha az zaman geçirdiklerini bulmuştur. Daha az hareketsizdirler, uykularının bozulduğunu bildirme olasılıkları daha düşüktür ve hastanedeki devalarını yüksek oranda değerlendirmeye daha yatkındırlar.
New York City’de yapılan bir araştırma, evde hastane deva’nın, toplu konutlarda yaşayanlar da dahil olmak üzere, Medicaid’e hak kazanan veya yoksulluk oranlarının yüksek olduğu mahallelerde yaşayan ekonomik açıdan dezavantajlı hastalar için de iyi çalıştığını buldu.
61 klinik araştırmanın (evde hastane programları diğer sanayileşmiş ülkelerde daha yaygın olarak kullanılmaktadır) 2012 uluslararası bir meta-analizi, daha düşük ölüm oranı ve hastaneye daha az yeniden yatış bildirdi.
Çoğu çalışma ayrıca önemli ölçüde daha düşük maliyetler buldu. Brigham and Women’s’ta hastanede yatış başına ortalama maliyet, kısmen daha az laboratuvar testi, daha az görüntüleme ve uzmanlarla daha az konsültasyon nedeniyle evde hastalar için hastane içi kontrol grubuna göre yüzde 38 daha düşüktü.
Dr. Levine, “Sahada harika sağlık görevlileri ve hemşirelere sahip olmak, günün 24 saati doktorlara sahip olmak, biyometrik bir izleme sistemine sahip olmak ucuz değil” dedi. “Ancak hastane içi deva ile karşılaştırıldığında, önemli maliyet tasarrufları var.”
Ancak evde hastane deva’nın geleceği federal eyleme bağlıdır. Bu baharda Temsilciler Meclisi’nde sunulan bir yasa tasarısı, Medicare muafiyet programını halk sağlığı acil durumu sona erdikten sonra iki yıl daha uzatacaktı. 29 eş-sponsordan iki partinin de desteğine rağmen yasa ilerlemedi, ancak destekçiler benzer bir yasa tasarısının yine de geçebileceğine inanıyor.
Medicare ayrıca, bazı evde hastane programlarının işler durumda kalmasını sağlayacak çok bölgeli bir gösteri projesine de izin verebilir.
“Hastanede olması gereken insanlar var mı?” Leff dedi. “Kesinlikle.” Ameliyatlar, karmaşık testler ve yoğun deva hala bir bina ve personeli gerektiriyor. Bununla birlikte, evde hastane girişimlerinin, gerçek mekanda faaliyet gösteren tesislerin dışında daha fazla deva sağlanabileceğini gösterdiğini de sözlerine ekledi.
Dr. Leff, “Gelecekteki hastaneler büyük acil servisler, ameliyathaneler ve yoğun bakım üniteleri olacak” dedi. “Neredeyse diğer her şey topluluğa taşınacak – ya da taşınmalıdır.”