Psikoterapi sonlandırılmış bir çerçeve ortasında başlangıç, gelişim ve sonlanma evrelerinden oluşur. Psikoterapi ortamını danışanın bugün ve geçmiş yaşantılarının bağlatışı belirler. Danışanın ve terapistin ayrışmaya verdikleri yansılar psikoterapi sürecinin temelini oluşturur. Psikoterapinin başlaması ile ayrılma derdinin başlaması ve ‘ Şayet terapistten ayrılacaksam, neden bağlanayım?’ sorusu bağlanma ve ayrılma ikileminin doğmasına yol açar.
Psikoterapi süreci karşılıklı olarak planlanmış olsa dahi ayrılığa hem danışanın birebir vakitte terapistin olumsuz hisler hissetmesi kaçınılmazdır. Sürecin sonlanma evresinde danışanın yüklediği ‘ transfer nesnesi’ ve ‘yeni bir nesne’ olarak nitelendirdiği terapistinden ayrılmak çeşitli hisler yaşatır. Danışan terapistini ‘yeni bir obje olarak’ kabul etmesi başarılı psikoterapi sürecinde dahi danışanın ve terapistin zorlandığı bir durum olarak kabul edilir. Psikoterapi sonlanırken, danışan terapistini gerçek bir obje ve bir arada meselelerinin tahlili için çalıştıkları profesyonel ve omnipotent pozisyonundan sıyrılmış bir kişi olarak bakılırsacektir. Bu noktada ayrılma etabına direnç olarak yaşanılan gerileme (regresyon) danışanın transfer bağını ve ‘hasta olarak kalma’ isteğini gösterebilir. Bu reaksiyon terapisti de bilinçdışı biçimde işbirliğine çekebilir.
Self (kendilik) psikolojisi kuramının öncüsü Heinz Kohut , narsisitik kişilik bozukluğu olarak tanımladığı danışan kümesinde temel olarak, çocuklukta benliğe ait ruhsal yapıların oluşumunda oluşan eksiklikler birincil (soruna benzer) ve ikincil (soruna yönelik) yapıdan bahseder.
Tedavinin sona ermesiyle iki gayenin gerçekleşmesi öngörülür; birinci vakit içinderda savunma yapılarının analitik olarak çalışması, akabinde benlikteki birincil eksikliğin ortaya çıkarılması ve bu eksikliğin derinliğine işlenmesi (working though) ve dönüştürücü içselleştirme ( transmuting internalization) yoluyla kâfi biçimde doldurması gerekir. bu biçimdece eksik olan benlik yapılarının olgunlaşmış olarak fonksiyonel hale gelmeleri sağlanacaktır. Devamında benlikteki birincil eksikliği kuşatan savunmalar, tamamlayıcı yapılar ve bunların kurduğu bağlantılarda bilişsel ve duygusal olgunlaşma sağlanır. Benlikteki eksiliğin doldurulması ile psikoterapi de son etaba gelir.
Obje bağlantıları kuramı da psikoterapide sonlanma sürecine çok değerli katkılar sağlamıştır. Obje bağları kuramı insanın etrafı ile girdiği etkileşim, bağlantı ve irtibatlarla birlikte; içe alma (introjection), içselleştirme (internalization), özdeşleşme (identification) ve ego kimliği (ego identity) oluşma süreçlerini gelişmenin odak noktası olarak görür ve temel patolojinin bu süreçlerdeki bozukluklardan kaynaklandığını vurgular. [4,5]
Obje bağlantıları kuramına göre psikoterapideki amaç, bireyin şimdiki gerçekliği üzerinde tesirli olan erken periyottaki içselleştirilmiş patolojik obje bağlantılarının incelenmesi, bütünleştirilmesi ve bir daha onarılmasıdır. Bu onarılma ve bütünleşme tamamlandığı vakit, danışan uçlara daha az gidecek daha stabil kalacaktır. İşte bu evrede terapinin sonlanma kademesine gelindiği düşünülebilir. Klein’e göre ziyan verici figürler içindeki kuvvetli bölme azaltılıp zihindeki âlâ objeler emniyetli biçimde oluşturulduğunda sonlanmayı konuşmak erken olmayacaktır.
Psikoterapi süreci ne vakit, nasıl ve hangi şartlarda sonlandırılmalıdır? Sonlandırma sürecine terapist mi danışan mı karar vermelidir? Bu üzere sorular terapinin şekillenmesi ve sonlandırılmasında hayati kıymet taşır.
Birçok vakit terapiler; başlangıçta planlanan noktaya gelinmesi, planlanan temellere tam olarak olmasa da muhakkak bir oranda gelinmiş olunması, direnç gelişimi yahut terapi sürecinin tıkanması, terapistin denetim edemediği karşı transferleri ve bu hisleri denetim edememesi, danışandan yahut terapistten kaynaklanan niçinler (hastalık, gebelik, ölüm).
Psikanalist Ticho (1972) bir tahlili sonlandırmak için birinci adımın danışandan gelmesi gerektiğini lakin sonlandırma sürecinin bir arada planlanması gerektiğini belirtir. Bitirme için; belirtilerde düzelme, yapısal değişiklikler, otonomi artışı, kendini gözlemleme ve tahlil etme yetisi, transfer nevrozunun azalması, analistin gerçekçi olarak algılanması, yas tutma ve ayrılığı çalışabilme kapasitesi üzere kriterlerin sağlanmasının gerekli olduğunu belirtmektedir.
Amaçlara ulaşılıp ulaşılamadığı ya da bitirme noktasına gelindiği, aşikâr bir anda, birden teğe ortaya çıkan bir durum değildir. Psikoterapi sürecinin başlangıcından itibaren gelişen, yavaş yavaş, bilerek yahut habersizce danışanın psikoterapi ortamına getirdiği bir durumdur. Wallace aşağıdaki ipuçlarının psikoterapide belirmeye başlamasının, sürecin sonlanma kademesine girdiğini gösteren işaretler olarak kıymetlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir.
• Danışanın, derin kanılara ve kendini çözümlemeye ayırdığı vakit kısaldığında ve daha epeyce günlük hayatını yaşamaya başladığında,
• Kriz anlarında kendi hislerini tanıyabildiğinde ve rotasını uygun halde çizebildiğinde,
• Direnci azaldığında, daha az savunucu bir tavır gösterdiğinde,
• Kendisine yönelik olarak hoşgörülü ve anlayışlı bir tavır benimsediğinde, hisleri, düşlemleri ve davranışları hakkında merak ve düşünme uğraşı gösterdiğinde,
• Denetleyebileceğinin üzerinde sorumluluk almayı bırakıp yapabileceği kadarını üstlenmeye başladığında,
• Daha epey sakinlik ve dinginlik, daha az aciliyet hissi oluştuğunda,
• Söyleyecek bir şeyi yok üzere ve havadan sudan konuşmalar oluştuğunda (bu durum yüzeysel olarak, daha evvelce oluşan dirence benzeyebilir, lakin sonlandırma ile ilgili meselelerden bir kaçıştır) bu durum sonlanmayı konuşma vaktinin geldiğini psikoterapiste dolaylı halde bildirir,
• hayatında kıymetli izler bırakmış olan anne ve babasının, kardeşlerinin, arkadaşlarının davranışlarının gerçekte ona ziyan vermeye çalışan makus niyetli teşebbüsler olmadığını, onların da kendi erken periyot hikayelerinin sonuçları olduğunu değerlendirmeye başladığında (danışanın terapisi makul oranda tamamlandığında, hayatındaki berbat etkenleri hararetle suçlaması ve daima onları gündeme getirmesi çoklukla azalmaya başlar),
• Bir yandan terapistinin yaptıklarından dolayı ona şükran hislerini söz ederken, öteki yandan değişiminde kendisinin oynadığı rol konusunda utangaç davranmadığında,
• Danışan kendisini âlâ hissettiğinde, eşi, arkadaşları, ailesi ve iş yerinde daha az sorun yaşadığını, hayata daha sıkı sarıldığını, gerek benliğinde gerekse dünyada kendisini daha üretken, daha sağlam, daha istikrarlı ve daha inançlı hissettiğini söylemiş olduğinde,
• Eski sıkıntılar acılarını yitirip, danışan daha az korkup, daha fazlaca riske girebildiğinde.
Sonlanma kademesinde danışanlar ekseriyetle psikoterapinin bitişi hakkında sorular sormaya ve terapi daha sonrası ile ilgili konuşmaya başlamaktadır. Bu her vakit tercih edilen bir durumdur. Lakin bütün bu gelişmelere karşın danışan bitişten hiç kelam etmiyorsa, ayrılma ile ilgili sorun olduğu düşünülmelidir.
Bu durumda terapist danışanın dikkatini bu mevzuya çekecek teşebbüslerde bulunabilir. Sonlandırma tarihi danışan ile bir arada kararlaştırılmalı ve ayrılık sürecinde ortaya çıkan yası işlemek için gereğince vakit bırakılmalıdır. Sonlanma kademesinde odak; ayrılık, özdeşleşme, yas tutabilme, kişiselleşme üzere mevzulardır. Uzun süren derinliğine araştırıcı bir psikoterapi süreci için bu basamak, üç ile altı ay kadar sürebilir.
Danışanın, yalnızca yasına karşı gelişen savunmalarını çözümlemek için değil, kaçınılmaz olarak bir daha canlanan ve bir ölçüde bilinçdışı olarak tedavide kalma isteğinin ortaya çıkardığı çözülmemiş çatışmalarıyla uğraşmak için de vakte gereksinim vardır. [7,10,11] Ayrılma sonucu verildikten daha sonra ayrılık derdiyle canlanan eski örüntüler, çatışmalar ve klinik belirtiler bir daha gözden geçirilir. ötürüsıyla sonlanma periyodu, adeta bütün psikoterapi/analiz sürecinin yine ağır halde çalışılmasıdır.
Her sonlanma, başarılı bir terapötik işbirliğinin kararında dahi olsa, danışan tarafınca bir manada reddedilme olarak yaşanır. Örneğin; imtihanı niçiniyle bir daha sonraki seansa gelemeyeceğini bildiren hudut kişilik bozukluğu gösteren bir danışan, daha sonraki görüşmeye geldiğinde sessiz ve kızgın görünüyordu. Terapist ne olduğunu anlamaya çalıştığında, danışan “aslında kendim müsaade istedim lakin siz de çabucak olur dediniz” diyerek onun gelmemesini kolay kolay kabul eden terapiste içerlemiş olduğunu paylaştı. Giden o olsa bile, kabul eden terapistti. Ayrıyeten, danışan terapistten ve terapötik bağdan ayrılırken, senelerca sürdürdüğü sıhhatsiz tavırlarının ve kimliğinin kaybı niçiniyle de yas tutmaktadır. Birtakım danışanlar bu durumu şöyleki cümlelerle söz ederler, “beni monoton biri yaptınız, evvelce çok daha fazla heyecanlanabiliyordum” ya da “içimdeki hassas ve saf çocuk yok artık, güya ben de başkaları üzere duyarsız biri oldum”.
Uzun periyodik bir psikoterapi süreci biterken dolaylı olarakterapist de bir ayrılık yaşamaktadır. Bu kademede terapistin tavrı, ayrılık daha sonrasında bir süre devam edecek olan etkilenmeleri yönlendirebilir. Çok bir duygusallık oluşturmadan ve danışanı terapiste sorumlu kaldığı hissiyle yüklemeden ayrılmayı sağlamak kıymetlidir. kimi vakit danışanlar bu bahiste zorlayıcı olabilir, çok duygusallaşmak, kucaklaşmak vb. teşebbüsleri olabilir. Terapistin tavrı hudutlu olmalıdır; ayrılığı belirten bir işaret, içten bir el sıkışma, bir arada yaşananları vurgulayan ve uygun dileklerini bildiren hudutlu bir paylaşım kafidir.
Terapinin Sonlanmasında Yaşanılan Zorlanmalar
Farklı hasta kümelerinde tedavinin sonlanma etabı değişik zorluklar içerebilir ve terapistin farklı yaklaşımlarını gerektirebilir. Nevrotik hastalarda bu süreç daha kolay ve açık olabilir. Lakin kişilik bozukluklarında ve ilkel savunmalar kullanan hastalarda, psikoterapiyi sonlandırma konusu çok karmaşıktır. Kernberg’in[12] ve Kohut’un[13] geliştirdiği kuramlar psikoanalitik görüşün unsurlarını bu hastalarda kullanmayı imkanlı kılmış, danışan ve terapist içindeki münasebetin öne çıktığı, daha etkin ve kısmen doyuran teknikler geliştirilmiştir.
Bu danışanların psikoterapisinde temel olan egonun güçlendirilmesi, psikopatolojik obje bağlantılarının düzeltilmesi, ilkel savunmalardan daha gelişmiş savunmalara ilerlemenin sağlanmasıdır.
En önemli bölme (splitting) olmak üzere, ilkel ululaştırma (primitif idealizasyon), yansıtmalı özdeşim (projektif identifikasyon), inkar (denial), tümkuvvetlilük (omnipotans) ve değersizleştirme (devalüasyon) üzere ilkel savunmaları sık kullanan bu şahısların psikoterapisinde terapötik işbirliğini oluşturmak zordur. Bu danışanlar psikoterapisti manipüle ederek terapi sürecinde karmaşık ve kuvvetli hisler ortaya çıkarabilirler.[12,16] Sonlanma evresinde, bu danışanların daha evvelki süreçlerde gösterdikleri reaksiyonlara gerilediği ve terapiste ait zıt yaşantıların bir daha ortaya çıktığı görülmektedir.
Bu basamakta danışan ilkel bölünmenin bir daha gözden geçirmek üzere, adeta “Allahaısmarladık demek için” geri döndüğünü belirtmektedir. Ayrılma zorlukları, bağlanma ve verimli bir psikoterapi işbirliği oluşturmayı da güçleştirir. Bu danışanların geçmişlerinde birden fazla vakit erken sonlandırdıkları birkaç psikoterapi tecrübeleri vardır. Ego zayıflığı, iç müşahede eksikliği, yetersiz frustrasyon toleransı, impuls denetim zorluğu ve motivasyon azlığını erken sonlanma ile ilgili kıymetlendirilmesi gereken durumlar olarak belirtmektedir. Frayn bununla birlikte terapistin de danışana hissettiği olumsuz hislerin, danışanın geçmiş bakıcılarına karşı hissettiği düşmancıl (hostil) hislerin ve makus ömür şartlarının, erken terk ile alakalı olduğunu vurgulamaktadır.
Hudut kişilik bozukluğu olan bireylerde sonlanmayla ilgiliSansone ve ark. (1991) yaptığı bir araştırmada ise, tedavinin başarılı ya da başarısız bitmiş olduği her durumda ayrılık basamağında danışanlarda ortaya çıkan ortak kuvvetliklerin; evvelki fonksiyon seviyelerine gerileme, aksiyona vuruk davranışlar ve kendine ziyan verici davranışlar olduğu bildirilmektedir. [18] Bu kademede ayrılma ve engellenmeye ait öç alma hisleri, aksiyona vuruk davranışlarla ortaya çıkmaktadır. Danışan bu vakitte ayrılmaya ait korkusunun daha epeyce farkındadır ve daha evvelki kayıpları ile bunun temasını kurmaktadır.
Öfke azalırken, tasa ve konfüzyonda artma görülür. Bu danışanların psikoterapisinde, sonlanma etabında daha evvelki periyotlarda ortaya çıkan öfkenin yıkıcı tesirleri niçiniyle benliğin majik, omnipotent ve grandiyöz görünümü ortaya çıkabilir. Birfazlaca muharrir, ağır kişilik bozukluğu olan bireylerde, ayrılma basamağında fazlaca çeşitli kuvvetliklerin ortaya çıktığı konusunda ortak görüşler belirtmektedir. Adler hudut kişilik bozukluğu gösteren hastaların güzelleşme kademesinde narsisistik bir yapı sergilediklerini, Waldinger, genel eğilimlerinin, tedaviyi aşağılayarak ve olumsuz bir yaşantı ile bitirmeleri tarafında olduğunu belirtmektedir.]
Biroldukça klinisyene nazaran hudut kişilik bozukluğu gösteren hastaların büyük bir kısmı, kalıcı bir obje münasebetini ve nizamlı bir işi sürdürebildiklerinde başarılı bir halde tedavi edilmiş sayılırlar.Bu kademede danışanların toplumsal iliş- kilerinde düzelme başlar. Fakat bir daha de tam manasıyla güzelleşmenin olamayacağını, bu bireylerin bir ölçü uçlaşma eğilimlerinin kalacağını öne süren görüşler de vardır.
Ağır kişilik bozukluğu gösteren bireyler için tedavi ortamı, ilişkin olma, bağımlılık, paha verilme, kızgınlık hislerini tabir edebilme üzere birfazlaca ihtiyaçlarını doyurdukları ve vazgeçmek istemeyecekleri bir yer olarak da algılanmaktadır. Ayrılma sürecinde terapist, danışanda reddedilme hissi oluşturmadan gitmesine müsaade verebilmelidir. Terapistin bütün bu tavırlarına karşın sonlanma devrinde gerileme oluşabilir ve danışan eski sıhhatsiz alaka biçimlerine süreksiz de olsa geri dönebilir. Bağımlı depresif kişilik özellikleri olan bireylerde ise terapiden ayrılabilme, terapiste gereksinim duymadan başarma hissini ortaya çıkarmakla bir arada, kişiselleşmeye yönelik suçluluk hislerinin oluşmasına yol açabilmektedir.[ Bu bireyler bir yandan kendi ayakları üzerinde durabildiğini görmek için terapiden ayrılmak isterken, öteki yandan terapide kalarak hem terapistin “gücüne” hala muhtaçlığı olduğunu hissettirerek onu şad etmek, birebir vakitte kızdırmamak isterler. Ayrıyeten gidiyor olmaktan dolayı hissettiği suçluluk hisleri, terapiden atılıyor olduğu ya da terapistinin de onu bırakmak istemeyeceği fantezilerini de tetikleyebilir. Psikoterapi sürecinin sonlanma evresine gelindiğinde bir danışanın terapistine, “ben bitiriyorum ve gideceğim lakin artık siz ne yapacaksınız?” sözü bu durumu yansıtmaktadır. Bu fantezilerin yorumlanması ve ayrılık korkusu ile ilgili temasların kurulması, gerilemeyi azaltarak danışanı sonlanmaya hazırlar. Kimi danışanlarda psikoterapi görüşmelerini sonuna kadar tıpkı çoğunlukla sürdürüp birden kesmek güç olabilir ve seyrelterek devam edilebilir. Lakin bu durumun danışanda bitirmeye hazır olmadığı istikametinde güvensizlik oluşturacağı tarafında görüşler de vardır.Psikoterapinin sonlanmasından daha sonra danışanlarla alaka kurma konusu da çok kıymetli zorluklar yaratabilir. Wallace, bilinçdışı bir düşlem olarak her danışanın karşılıklı alakanın sonlanmayla bitmeyip eski biçimiyle bir daha canlanacağını ve terapistinin gayretlerinden dolayı onu gerçek bir bağ ile ödüllendireceğini beklediğini ve hatta kimi vakit terapistlerin de misal hisler ortasında olabildiğini belirtmektedir.
Hudut kişilik bozukluğu gösteren K, yedi yıl süren, planlanmış amaçlara ulaşılmış formda bitirilmiş bir psikoterapi sürecinden aylar daha sonra telefon ederek, “..sanki sizi aramam gerekiyormuş üzere hissettim, eksik bir şey kalmış üzere..” demiş, terapisti ile tekrar bağ kurmak istemiş ve telefonu kapatmadan “..artık terapi bittiğine nazaran görüşmemizde bir sakınca yoktur sanırım..” diyerek terapistini sahibi olduğu restorana davet etmiştir. Lakin psikoterapide transfer süreçlerinin hiç bir vakit tam manasıyla çözülemeyeceği, bilinçdışı olarak danışanın terapisti uçlarda görmeye devam edeceği, terapistin de danışanı daima kendisinin müdafaası altında ve yardıma ihtiyacı olan biri üzere görme eğiliminde olacağı açıktır. Ayrıyeten danışanın yine terapistine müracaat ihtiyacı duyabileceği bir durumda, şayet bu ortada terapist ile danışan içinde terapi dışı bir bağ gelişmişse, artık terapistin yardım edemeyeceğinin örnekleri psikoterapi tarihinde yer almaktadır.
Psikoterapi süreci karşılıklı olarak planlanmış olsa dahi ayrılığa hem danışanın birebir vakitte terapistin olumsuz hisler hissetmesi kaçınılmazdır. Sürecin sonlanma evresinde danışanın yüklediği ‘ transfer nesnesi’ ve ‘yeni bir nesne’ olarak nitelendirdiği terapistinden ayrılmak çeşitli hisler yaşatır. Danışan terapistini ‘yeni bir obje olarak’ kabul etmesi başarılı psikoterapi sürecinde dahi danışanın ve terapistin zorlandığı bir durum olarak kabul edilir. Psikoterapi sonlanırken, danışan terapistini gerçek bir obje ve bir arada meselelerinin tahlili için çalıştıkları profesyonel ve omnipotent pozisyonundan sıyrılmış bir kişi olarak bakılırsacektir. Bu noktada ayrılma etabına direnç olarak yaşanılan gerileme (regresyon) danışanın transfer bağını ve ‘hasta olarak kalma’ isteğini gösterebilir. Bu reaksiyon terapisti de bilinçdışı biçimde işbirliğine çekebilir.
Self (kendilik) psikolojisi kuramının öncüsü Heinz Kohut , narsisitik kişilik bozukluğu olarak tanımladığı danışan kümesinde temel olarak, çocuklukta benliğe ait ruhsal yapıların oluşumunda oluşan eksiklikler birincil (soruna benzer) ve ikincil (soruna yönelik) yapıdan bahseder.
Tedavinin sona ermesiyle iki gayenin gerçekleşmesi öngörülür; birinci vakit içinderda savunma yapılarının analitik olarak çalışması, akabinde benlikteki birincil eksikliğin ortaya çıkarılması ve bu eksikliğin derinliğine işlenmesi (working though) ve dönüştürücü içselleştirme ( transmuting internalization) yoluyla kâfi biçimde doldurması gerekir. bu biçimdece eksik olan benlik yapılarının olgunlaşmış olarak fonksiyonel hale gelmeleri sağlanacaktır. Devamında benlikteki birincil eksikliği kuşatan savunmalar, tamamlayıcı yapılar ve bunların kurduğu bağlantılarda bilişsel ve duygusal olgunlaşma sağlanır. Benlikteki eksiliğin doldurulması ile psikoterapi de son etaba gelir.
Obje bağlantıları kuramı da psikoterapide sonlanma sürecine çok değerli katkılar sağlamıştır. Obje bağları kuramı insanın etrafı ile girdiği etkileşim, bağlantı ve irtibatlarla birlikte; içe alma (introjection), içselleştirme (internalization), özdeşleşme (identification) ve ego kimliği (ego identity) oluşma süreçlerini gelişmenin odak noktası olarak görür ve temel patolojinin bu süreçlerdeki bozukluklardan kaynaklandığını vurgular. [4,5]
Obje bağlantıları kuramına göre psikoterapideki amaç, bireyin şimdiki gerçekliği üzerinde tesirli olan erken periyottaki içselleştirilmiş patolojik obje bağlantılarının incelenmesi, bütünleştirilmesi ve bir daha onarılmasıdır. Bu onarılma ve bütünleşme tamamlandığı vakit, danışan uçlara daha az gidecek daha stabil kalacaktır. İşte bu evrede terapinin sonlanma kademesine gelindiği düşünülebilir. Klein’e göre ziyan verici figürler içindeki kuvvetli bölme azaltılıp zihindeki âlâ objeler emniyetli biçimde oluşturulduğunda sonlanmayı konuşmak erken olmayacaktır.
Psikoterapi süreci ne vakit, nasıl ve hangi şartlarda sonlandırılmalıdır? Sonlandırma sürecine terapist mi danışan mı karar vermelidir? Bu üzere sorular terapinin şekillenmesi ve sonlandırılmasında hayati kıymet taşır.
Birçok vakit terapiler; başlangıçta planlanan noktaya gelinmesi, planlanan temellere tam olarak olmasa da muhakkak bir oranda gelinmiş olunması, direnç gelişimi yahut terapi sürecinin tıkanması, terapistin denetim edemediği karşı transferleri ve bu hisleri denetim edememesi, danışandan yahut terapistten kaynaklanan niçinler (hastalık, gebelik, ölüm).
Psikanalist Ticho (1972) bir tahlili sonlandırmak için birinci adımın danışandan gelmesi gerektiğini lakin sonlandırma sürecinin bir arada planlanması gerektiğini belirtir. Bitirme için; belirtilerde düzelme, yapısal değişiklikler, otonomi artışı, kendini gözlemleme ve tahlil etme yetisi, transfer nevrozunun azalması, analistin gerçekçi olarak algılanması, yas tutma ve ayrılığı çalışabilme kapasitesi üzere kriterlerin sağlanmasının gerekli olduğunu belirtmektedir.
Amaçlara ulaşılıp ulaşılamadığı ya da bitirme noktasına gelindiği, aşikâr bir anda, birden teğe ortaya çıkan bir durum değildir. Psikoterapi sürecinin başlangıcından itibaren gelişen, yavaş yavaş, bilerek yahut habersizce danışanın psikoterapi ortamına getirdiği bir durumdur. Wallace aşağıdaki ipuçlarının psikoterapide belirmeye başlamasının, sürecin sonlanma kademesine girdiğini gösteren işaretler olarak kıymetlendirilmesi gerektiğini belirtmektedir.
• Danışanın, derin kanılara ve kendini çözümlemeye ayırdığı vakit kısaldığında ve daha epeyce günlük hayatını yaşamaya başladığında,
• Kriz anlarında kendi hislerini tanıyabildiğinde ve rotasını uygun halde çizebildiğinde,
• Direnci azaldığında, daha az savunucu bir tavır gösterdiğinde,
• Kendisine yönelik olarak hoşgörülü ve anlayışlı bir tavır benimsediğinde, hisleri, düşlemleri ve davranışları hakkında merak ve düşünme uğraşı gösterdiğinde,
• Denetleyebileceğinin üzerinde sorumluluk almayı bırakıp yapabileceği kadarını üstlenmeye başladığında,
• Daha epey sakinlik ve dinginlik, daha az aciliyet hissi oluştuğunda,
• Söyleyecek bir şeyi yok üzere ve havadan sudan konuşmalar oluştuğunda (bu durum yüzeysel olarak, daha evvelce oluşan dirence benzeyebilir, lakin sonlandırma ile ilgili meselelerden bir kaçıştır) bu durum sonlanmayı konuşma vaktinin geldiğini psikoterapiste dolaylı halde bildirir,
• hayatında kıymetli izler bırakmış olan anne ve babasının, kardeşlerinin, arkadaşlarının davranışlarının gerçekte ona ziyan vermeye çalışan makus niyetli teşebbüsler olmadığını, onların da kendi erken periyot hikayelerinin sonuçları olduğunu değerlendirmeye başladığında (danışanın terapisi makul oranda tamamlandığında, hayatındaki berbat etkenleri hararetle suçlaması ve daima onları gündeme getirmesi çoklukla azalmaya başlar),
• Bir yandan terapistinin yaptıklarından dolayı ona şükran hislerini söz ederken, öteki yandan değişiminde kendisinin oynadığı rol konusunda utangaç davranmadığında,
• Danışan kendisini âlâ hissettiğinde, eşi, arkadaşları, ailesi ve iş yerinde daha az sorun yaşadığını, hayata daha sıkı sarıldığını, gerek benliğinde gerekse dünyada kendisini daha üretken, daha sağlam, daha istikrarlı ve daha inançlı hissettiğini söylemiş olduğinde,
• Eski sıkıntılar acılarını yitirip, danışan daha az korkup, daha fazlaca riske girebildiğinde.
Sonlanma kademesinde danışanlar ekseriyetle psikoterapinin bitişi hakkında sorular sormaya ve terapi daha sonrası ile ilgili konuşmaya başlamaktadır. Bu her vakit tercih edilen bir durumdur. Lakin bütün bu gelişmelere karşın danışan bitişten hiç kelam etmiyorsa, ayrılma ile ilgili sorun olduğu düşünülmelidir.
Bu durumda terapist danışanın dikkatini bu mevzuya çekecek teşebbüslerde bulunabilir. Sonlandırma tarihi danışan ile bir arada kararlaştırılmalı ve ayrılık sürecinde ortaya çıkan yası işlemek için gereğince vakit bırakılmalıdır. Sonlanma kademesinde odak; ayrılık, özdeşleşme, yas tutabilme, kişiselleşme üzere mevzulardır. Uzun süren derinliğine araştırıcı bir psikoterapi süreci için bu basamak, üç ile altı ay kadar sürebilir.
Danışanın, yalnızca yasına karşı gelişen savunmalarını çözümlemek için değil, kaçınılmaz olarak bir daha canlanan ve bir ölçüde bilinçdışı olarak tedavide kalma isteğinin ortaya çıkardığı çözülmemiş çatışmalarıyla uğraşmak için de vakte gereksinim vardır. [7,10,11] Ayrılma sonucu verildikten daha sonra ayrılık derdiyle canlanan eski örüntüler, çatışmalar ve klinik belirtiler bir daha gözden geçirilir. ötürüsıyla sonlanma periyodu, adeta bütün psikoterapi/analiz sürecinin yine ağır halde çalışılmasıdır.
Her sonlanma, başarılı bir terapötik işbirliğinin kararında dahi olsa, danışan tarafınca bir manada reddedilme olarak yaşanır. Örneğin; imtihanı niçiniyle bir daha sonraki seansa gelemeyeceğini bildiren hudut kişilik bozukluğu gösteren bir danışan, daha sonraki görüşmeye geldiğinde sessiz ve kızgın görünüyordu. Terapist ne olduğunu anlamaya çalıştığında, danışan “aslında kendim müsaade istedim lakin siz de çabucak olur dediniz” diyerek onun gelmemesini kolay kolay kabul eden terapiste içerlemiş olduğunu paylaştı. Giden o olsa bile, kabul eden terapistti. Ayrıyeten, danışan terapistten ve terapötik bağdan ayrılırken, senelerca sürdürdüğü sıhhatsiz tavırlarının ve kimliğinin kaybı niçiniyle de yas tutmaktadır. Birtakım danışanlar bu durumu şöyleki cümlelerle söz ederler, “beni monoton biri yaptınız, evvelce çok daha fazla heyecanlanabiliyordum” ya da “içimdeki hassas ve saf çocuk yok artık, güya ben de başkaları üzere duyarsız biri oldum”.
Uzun periyodik bir psikoterapi süreci biterken dolaylı olarakterapist de bir ayrılık yaşamaktadır. Bu kademede terapistin tavrı, ayrılık daha sonrasında bir süre devam edecek olan etkilenmeleri yönlendirebilir. Çok bir duygusallık oluşturmadan ve danışanı terapiste sorumlu kaldığı hissiyle yüklemeden ayrılmayı sağlamak kıymetlidir. kimi vakit danışanlar bu bahiste zorlayıcı olabilir, çok duygusallaşmak, kucaklaşmak vb. teşebbüsleri olabilir. Terapistin tavrı hudutlu olmalıdır; ayrılığı belirten bir işaret, içten bir el sıkışma, bir arada yaşananları vurgulayan ve uygun dileklerini bildiren hudutlu bir paylaşım kafidir.
Terapinin Sonlanmasında Yaşanılan Zorlanmalar
Farklı hasta kümelerinde tedavinin sonlanma etabı değişik zorluklar içerebilir ve terapistin farklı yaklaşımlarını gerektirebilir. Nevrotik hastalarda bu süreç daha kolay ve açık olabilir. Lakin kişilik bozukluklarında ve ilkel savunmalar kullanan hastalarda, psikoterapiyi sonlandırma konusu çok karmaşıktır. Kernberg’in[12] ve Kohut’un[13] geliştirdiği kuramlar psikoanalitik görüşün unsurlarını bu hastalarda kullanmayı imkanlı kılmış, danışan ve terapist içindeki münasebetin öne çıktığı, daha etkin ve kısmen doyuran teknikler geliştirilmiştir.
Bu danışanların psikoterapisinde temel olan egonun güçlendirilmesi, psikopatolojik obje bağlantılarının düzeltilmesi, ilkel savunmalardan daha gelişmiş savunmalara ilerlemenin sağlanmasıdır.
En önemli bölme (splitting) olmak üzere, ilkel ululaştırma (primitif idealizasyon), yansıtmalı özdeşim (projektif identifikasyon), inkar (denial), tümkuvvetlilük (omnipotans) ve değersizleştirme (devalüasyon) üzere ilkel savunmaları sık kullanan bu şahısların psikoterapisinde terapötik işbirliğini oluşturmak zordur. Bu danışanlar psikoterapisti manipüle ederek terapi sürecinde karmaşık ve kuvvetli hisler ortaya çıkarabilirler.[12,16] Sonlanma evresinde, bu danışanların daha evvelki süreçlerde gösterdikleri reaksiyonlara gerilediği ve terapiste ait zıt yaşantıların bir daha ortaya çıktığı görülmektedir.
Bu basamakta danışan ilkel bölünmenin bir daha gözden geçirmek üzere, adeta “Allahaısmarladık demek için” geri döndüğünü belirtmektedir. Ayrılma zorlukları, bağlanma ve verimli bir psikoterapi işbirliği oluşturmayı da güçleştirir. Bu danışanların geçmişlerinde birden fazla vakit erken sonlandırdıkları birkaç psikoterapi tecrübeleri vardır. Ego zayıflığı, iç müşahede eksikliği, yetersiz frustrasyon toleransı, impuls denetim zorluğu ve motivasyon azlığını erken sonlanma ile ilgili kıymetlendirilmesi gereken durumlar olarak belirtmektedir. Frayn bununla birlikte terapistin de danışana hissettiği olumsuz hislerin, danışanın geçmiş bakıcılarına karşı hissettiği düşmancıl (hostil) hislerin ve makus ömür şartlarının, erken terk ile alakalı olduğunu vurgulamaktadır.
Hudut kişilik bozukluğu olan bireylerde sonlanmayla ilgiliSansone ve ark. (1991) yaptığı bir araştırmada ise, tedavinin başarılı ya da başarısız bitmiş olduği her durumda ayrılık basamağında danışanlarda ortaya çıkan ortak kuvvetliklerin; evvelki fonksiyon seviyelerine gerileme, aksiyona vuruk davranışlar ve kendine ziyan verici davranışlar olduğu bildirilmektedir. [18] Bu kademede ayrılma ve engellenmeye ait öç alma hisleri, aksiyona vuruk davranışlarla ortaya çıkmaktadır. Danışan bu vakitte ayrılmaya ait korkusunun daha epeyce farkındadır ve daha evvelki kayıpları ile bunun temasını kurmaktadır.
Öfke azalırken, tasa ve konfüzyonda artma görülür. Bu danışanların psikoterapisinde, sonlanma etabında daha evvelki periyotlarda ortaya çıkan öfkenin yıkıcı tesirleri niçiniyle benliğin majik, omnipotent ve grandiyöz görünümü ortaya çıkabilir. Birfazlaca muharrir, ağır kişilik bozukluğu olan bireylerde, ayrılma basamağında fazlaca çeşitli kuvvetliklerin ortaya çıktığı konusunda ortak görüşler belirtmektedir. Adler hudut kişilik bozukluğu gösteren hastaların güzelleşme kademesinde narsisistik bir yapı sergilediklerini, Waldinger, genel eğilimlerinin, tedaviyi aşağılayarak ve olumsuz bir yaşantı ile bitirmeleri tarafında olduğunu belirtmektedir.]
Biroldukça klinisyene nazaran hudut kişilik bozukluğu gösteren hastaların büyük bir kısmı, kalıcı bir obje münasebetini ve nizamlı bir işi sürdürebildiklerinde başarılı bir halde tedavi edilmiş sayılırlar.Bu kademede danışanların toplumsal iliş- kilerinde düzelme başlar. Fakat bir daha de tam manasıyla güzelleşmenin olamayacağını, bu bireylerin bir ölçü uçlaşma eğilimlerinin kalacağını öne süren görüşler de vardır.
Ağır kişilik bozukluğu gösteren bireyler için tedavi ortamı, ilişkin olma, bağımlılık, paha verilme, kızgınlık hislerini tabir edebilme üzere birfazlaca ihtiyaçlarını doyurdukları ve vazgeçmek istemeyecekleri bir yer olarak da algılanmaktadır. Ayrılma sürecinde terapist, danışanda reddedilme hissi oluşturmadan gitmesine müsaade verebilmelidir. Terapistin bütün bu tavırlarına karşın sonlanma devrinde gerileme oluşabilir ve danışan eski sıhhatsiz alaka biçimlerine süreksiz de olsa geri dönebilir. Bağımlı depresif kişilik özellikleri olan bireylerde ise terapiden ayrılabilme, terapiste gereksinim duymadan başarma hissini ortaya çıkarmakla bir arada, kişiselleşmeye yönelik suçluluk hislerinin oluşmasına yol açabilmektedir.[ Bu bireyler bir yandan kendi ayakları üzerinde durabildiğini görmek için terapiden ayrılmak isterken, öteki yandan terapide kalarak hem terapistin “gücüne” hala muhtaçlığı olduğunu hissettirerek onu şad etmek, birebir vakitte kızdırmamak isterler. Ayrıyeten gidiyor olmaktan dolayı hissettiği suçluluk hisleri, terapiden atılıyor olduğu ya da terapistinin de onu bırakmak istemeyeceği fantezilerini de tetikleyebilir. Psikoterapi sürecinin sonlanma evresine gelindiğinde bir danışanın terapistine, “ben bitiriyorum ve gideceğim lakin artık siz ne yapacaksınız?” sözü bu durumu yansıtmaktadır. Bu fantezilerin yorumlanması ve ayrılık korkusu ile ilgili temasların kurulması, gerilemeyi azaltarak danışanı sonlanmaya hazırlar. Kimi danışanlarda psikoterapi görüşmelerini sonuna kadar tıpkı çoğunlukla sürdürüp birden kesmek güç olabilir ve seyrelterek devam edilebilir. Lakin bu durumun danışanda bitirmeye hazır olmadığı istikametinde güvensizlik oluşturacağı tarafında görüşler de vardır.Psikoterapinin sonlanmasından daha sonra danışanlarla alaka kurma konusu da çok kıymetli zorluklar yaratabilir. Wallace, bilinçdışı bir düşlem olarak her danışanın karşılıklı alakanın sonlanmayla bitmeyip eski biçimiyle bir daha canlanacağını ve terapistinin gayretlerinden dolayı onu gerçek bir bağ ile ödüllendireceğini beklediğini ve hatta kimi vakit terapistlerin de misal hisler ortasında olabildiğini belirtmektedir.
Hudut kişilik bozukluğu gösteren K, yedi yıl süren, planlanmış amaçlara ulaşılmış formda bitirilmiş bir psikoterapi sürecinden aylar daha sonra telefon ederek, “..sanki sizi aramam gerekiyormuş üzere hissettim, eksik bir şey kalmış üzere..” demiş, terapisti ile tekrar bağ kurmak istemiş ve telefonu kapatmadan “..artık terapi bittiğine nazaran görüşmemizde bir sakınca yoktur sanırım..” diyerek terapistini sahibi olduğu restorana davet etmiştir. Lakin psikoterapide transfer süreçlerinin hiç bir vakit tam manasıyla çözülemeyeceği, bilinçdışı olarak danışanın terapisti uçlarda görmeye devam edeceği, terapistin de danışanı daima kendisinin müdafaası altında ve yardıma ihtiyacı olan biri üzere görme eğiliminde olacağı açıktır. Ayrıyeten danışanın yine terapistine müracaat ihtiyacı duyabileceği bir durumda, şayet bu ortada terapist ile danışan içinde terapi dışı bir bağ gelişmişse, artık terapistin yardım edemeyeceğinin örnekleri psikoterapi tarihinde yer almaktadır.