Steve Lubin geçen yıl Tip 2 diyabetini kontrol altına almak için insüline çok para harcadı.
Philadelphia’da emekli bir hemşire olan Bay Lubin, ilaç masraflarını karşılamak için bir Kısım D planı da dahil olmak üzere sağlık sigortası için Medicare’e güveniyor. Yine de, 480 dolarlık bir muafiyet, iki insülin formunun aylık tedariği ve “kapsam boşluğuna” girdiğinde daha yüksek fiyatlar dahil olmak üzere cepten yaptığı masraflar artmaya devam etti. 2022’deki toplam insülin sekmesi: 1.582 dolar.
Bu nedenle, 68 yaşındaki Bay Lubin, diğer hükümlerin yanı sıra, Kısım D yararlanıcıları için insülin fiyatlarının herhangi bir muafiyet olmaksızın ayda 35 Dolar ile sınırlandırılması çağrısında bulunan, genişleyen federal Enflasyon Azaltma Yasasını alkışlıyordu. Amerikan Diyabet Derneği ve Pennsylvania Sağlık Erişim Ağı tarafından dağıtılan ve Kongre’den evet oyu vermesini isteyen dilekçeleri imzaladı.
“Çalıştığım zamana göre gelirim kesinlikle azaldı ve giderler artıyor” dedi. “Bu zor.”
Ancak Bay Lubin de tasarıyı destekledi, çünkü yıllarca yoğun bir deva ünitesinde çalıştıktan sonra, reçetelerini karşılayamayan hastaların diyabetin ciddi sonuçlarına maruz kaldığını görmüştü.
“Geçmişlerini alır ve insülinlerini karneye bağladıklarını veya hiç alamadıklarını öğrenirsiniz” diye hatırlıyordu.
Ağustos ayında Kongre tasarıyı kabul etti ve Başkan Biden imzaladı. Bay Lubin’in 2023 için cepten çıkardığı insülin maliyeti 630 dolara düşecek. Mevzuat, yaklaşık dörtte üçü Kısım D planına sahip olan Medicare yararlanıcıları için ilaç fiyatlarını düşürmek için başka gereklilikler getirmektedir.
Center for Medicare Advocacy müdür yardımcısı David Lipschutz, “Bu, Medicare’in reçeteli ilaçlarla uğraşma şeklindeki en büyük değişikliklerden biri” dedi. “Bu, milletvekillerinin çok güçlü bir lobiye karşı istekli olduklarını gösteriyor.”
Bazı hükümler 1 Ocak’ta yürürlüğe girdi; diğerleri birkaç yıl içinde aşama aşama olacaktır. Kaiser Aile Vakfı’nın Medicare politika programının müdür yardımcısı Juliette Cubanski, “Toplu olarak, bunlar, özellikle pahalı ilaçlar kullananlar için, cepten yapılan önemli maliyet tasarruflarını temsil ediyor” dedi. Ayrıca harcamalarını azaltarak Medicare’i destekleyebilirler.
Yararlanıcılar 2023’te üç önemli değişiklik görecek.
Birincisi, Medicare Advantage planları veya geleneksel Medicare ile birlikte satın alınan bağımsız planlar aracılığıyla Kısım D’ye sahip olan bir milyondan fazla insülin kullanıcısını etkileyecek olan aylık 35 dolarlık insülin üst sınırıdır.
2007’den 2020’ye kadar, kullanıcı sayısı yalnızca iki katına çıkmasına rağmen, yararlanıcıların toplam cepten insülin maliyetleri dört katına çıktı. Kaiser Family Foundation analizine göre, 2020’de insülin için ayda ortalama 54 dolar harcadılar.
Sınır, ortalama kullanıcıları en az yüzde 35 oranında kurtaracak ve 2023’te 505 ABD Doları tutarında olan Kısım D muafiyetini ilk önce ödemelerini gerektirmeden hemen uygulanacaktır. Kısım D insülin kullanıcılarının yaklaşık yüzde 10’u, Bay Lubin gibi, 1.300 Dolardan fazla ödemiştir. 2020’de cepten çıkacak ve çok daha fazla tasarruf sağlayacak.
Tüm Kısım D planlarının maliyeti karşılaması gerekse de, her formda veya markada insülin sunmaları zorunlu değildir.
Dr. Cubanski, “İnsanlar fazladan mühlet yapmalı, planları insülinlerini formülerden düşürmek değil,” dedi.
Ancak Medicare’in açık kayıt dönemi 7 Aralık’ta sona erdi ve çevrimiçi maliyet karşılaştırma aracı, Kısım D planlarının fiyatları zaten belirlemesinden sonra çıkarılan yeni yasanın zorunlu kıldığı değişiklikleri yansıtmıyor.
Dr. Cubanski, “İnsanlar daha fazla bilgiye sahip olsalardı farklı seçimler yapabilirdi” dedi.
Bu nedenle Medicare, 2023’ün sonuna kadar tek seferlik özel bir kayıt dönemi başlattı ve insülin kullanıcılarının Kısım D planlarını bırakmasına, ekleme yapmasına veya değiştirmesine olanak tanıyor. Yararlanıcıların geçiş yapmak için 1-800-MEDICARE numarasını aramaları gerekir. Devlet Sağlık Sigortası Yardım Programlarındaki danışmanlar da karara yardımcı olabilir.
İkinci büyük değişiklikte, Bölüm D kapsamındaki ve tipik olarak eczanelerde sunulan yetişkin aşıları, tıpkı grip ve zatürree aşılarında olduğu gibi (B Bölümü kapsamındadır) artık muafiyet veya ek ödeme olmaksızın ücretsiz.
Bu, özellikle en pahalı yetişkin aşısı olan zona aşısına erişimi iyileştirecektir. 2018’de Kaiser Family Foundation, Kısım D’ye kayıtlı kişilerin ceplerinden doz başına 57 dolar ödediğini ve her alıcının iki doza ihtiyacı olduğunu bildirdi.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’nin bildirdiğine göre, zona riski yaşla birlikte artmasına rağmen, 65 yaş üstü yetişkinlerin yalnızca yüzde 46’sı 2020 yılına kadar aşılanmıştı. Siyah ve Hispanik yaşlı yetişkinler arasında oranlar çok daha düşüktü.
Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi’nde bulaşıcı hastalık uzmanı olan Dr. William Schaffner, “Bu, olağanüstü etkili bir aşı olduğu için hayal kırıklığı yaratıyor” dedi. Mevcut aşı olan Shingrix yaklaşık yüzde 90 oranında etkilidir ve yeni bir araştırma, aşıdan on yıl sonra korumasının devam ettiğini bulmuştur.
Kendi başına ciddi bir hastalık olan zona, post-herpetik nevralji adı verilen kalıcı sinir ağrısına da neden olabilir. Dr. Schaffner, “Sinir bozucu olmaktan kesinlikle yaşamı değiştirmeye kadar değişir,” dedi.
Shingrix’in eczanelerde ücretsiz olarak bulunmasıyla, “yaşlı yetişkinler için aşılamaya duyarlılık, özellikle yetersiz hizmet alan popülasyonlar arasında önemli ölçüde artacaktır” tahmininde bulundu.
Ayrıca ücretsiz: hepatit A ve hepatit B aşıları ve tetanoz, difteri ve boğmacaya (boğmaca) karşı koruyan Tdap.
Üçüncü büyük değişiklik: Kısım D ve Kısım B kapsamındaki bazı ilaçların fiyatları enflasyon oranından daha hızlı arttığında, yasa artık ilaç üreticilerinin kendi indirimlerini yapmalarını veya sert cezalarla karşılaşmalarını şart koşuyor.
Bu indirimler bireylere değil Medicare’e gidecek olsa da, “bir ilacın maliyetinin bir kısmından siz sorumluysanız ve bunun ne kadar artabileceği konusunda sınırlar varsa, teorik olarak maliyetleriniz düşmelidir” dedi Bay Lipschutz.
Medicare’in hangi fiyat artışlarının indirimleri tetikleyeceğini ve indirimlerin ne kadar tutacağını belirlemesi aylar alacak. Ancak Kongre Bütçe Ofisi, bu hükmün Medicare’e 10 yılda 56 milyar dolardan fazla tasarruf sağlayacağını tahmin ediyor.
Medicaid 1990’dan beri benzer bir strateji uyguluyor. Dr. Cubanski, “Harcamaları kontrol altında tutmada kesinlikle etkisi var,” dedi. “Umut, Medicare için aynı etkiye sahip olacağıdır.”
Sonraki yıllardaki değişiklikler daha dramatik olacaktır.
2025’te Medicare, Kısım D yararlanıcıları için cepten yapılan harcamalara yıllık 2.000 Dolarlık bir sınır belirleyecek. Dr. Cubanski, “Bugünlerde pek çok ilaç ayda 500 veya 1000 dolara mal olabiliyor” dedi. “Ya da belki 10 ilaç alıyorsunuz ve bu da cepten yüksek maliyetlere neden oluyor.”
Bir tür üst sınır, 2024’te daha erken yürürlüğe girecek. İşte o zaman Medicare, yararlanıcıların yıkıcı harcama eşiğini geçmelerinden sorumlu oldukları yüzde 5’lik ek ödemeyi ortadan kaldıracak ve cepten çıkan maliyetleri etkili bir şekilde yaklaşık 3.250 $ ile sınırlayacak. 2.000 $’lık sınır ertesi yıl geçerli olur. Düşük gelirli sübvansiyonlara erişim de genişleyecektir.
Muhtemelen en önemli politika değişikliği, yeni yasanın Medicare’in ilaç üreticileriyle pazarlığa başlamasını gerektirmesidir.
2026’dan itibaren, en yüksek Medicare harcamasına sahip olanlar arasından seçilen, Bölüm D kapsamındaki 10 markalı ilacın fiyatları bu müzakereleri yansıtacaktır. İlaçlar, jenerik veya biyobenzer rakipler olmadan birkaç yıldır piyasada olmalıdır.
Medicare, ertesi yıl 15 ek ilaç, 2028’de 15 ve sonrasında her yıl 20 ilaç için anlaşmalı fiyatlar sağlayacak. Seçilen Kısım B ilaçları için müzakere edilen fiyatlar 2028’de geçerli olacaktır.
Binlerce ilaç göz önüne alındığında, Bay Lipschutz, “Maliyeti kısmak söz konusu olduğunda oldukça mütevazı bir teklif,” dedi. Bununla birlikte, “ilaç endüstrisi muhtemelen bu yasayı baltalamaya çalışacak – boşluklar ve kaçış kapakları arayacak.”
Neredeyse tamamı Enflasyon Düşürme Yasası’na karşı oy kullanan Kongre’deki Cumhuriyetçiler, ilaç fiyatlarını düşürmeyi amaçlayan önlemleri yürürlükten kaldıran bir yasa çıkardılar ve taraftarlar da mahkeme meydan okumalarına hazırlanıyor.
Ama şimdilik yasa yürürlükte. Cubanski, “İnsanlara gönül rahatlığı verebilir,” dedi. “İhtiyaç duydukları reçeteleri karşılamak için iflas etmeyecekler veya tıbbi borca girmeyecekler.”
Philadelphia’da emekli bir hemşire olan Bay Lubin, ilaç masraflarını karşılamak için bir Kısım D planı da dahil olmak üzere sağlık sigortası için Medicare’e güveniyor. Yine de, 480 dolarlık bir muafiyet, iki insülin formunun aylık tedariği ve “kapsam boşluğuna” girdiğinde daha yüksek fiyatlar dahil olmak üzere cepten yaptığı masraflar artmaya devam etti. 2022’deki toplam insülin sekmesi: 1.582 dolar.
Bu nedenle, 68 yaşındaki Bay Lubin, diğer hükümlerin yanı sıra, Kısım D yararlanıcıları için insülin fiyatlarının herhangi bir muafiyet olmaksızın ayda 35 Dolar ile sınırlandırılması çağrısında bulunan, genişleyen federal Enflasyon Azaltma Yasasını alkışlıyordu. Amerikan Diyabet Derneği ve Pennsylvania Sağlık Erişim Ağı tarafından dağıtılan ve Kongre’den evet oyu vermesini isteyen dilekçeleri imzaladı.
“Çalıştığım zamana göre gelirim kesinlikle azaldı ve giderler artıyor” dedi. “Bu zor.”
Ancak Bay Lubin de tasarıyı destekledi, çünkü yıllarca yoğun bir deva ünitesinde çalıştıktan sonra, reçetelerini karşılayamayan hastaların diyabetin ciddi sonuçlarına maruz kaldığını görmüştü.
“Geçmişlerini alır ve insülinlerini karneye bağladıklarını veya hiç alamadıklarını öğrenirsiniz” diye hatırlıyordu.
Ağustos ayında Kongre tasarıyı kabul etti ve Başkan Biden imzaladı. Bay Lubin’in 2023 için cepten çıkardığı insülin maliyeti 630 dolara düşecek. Mevzuat, yaklaşık dörtte üçü Kısım D planına sahip olan Medicare yararlanıcıları için ilaç fiyatlarını düşürmek için başka gereklilikler getirmektedir.
Center for Medicare Advocacy müdür yardımcısı David Lipschutz, “Bu, Medicare’in reçeteli ilaçlarla uğraşma şeklindeki en büyük değişikliklerden biri” dedi. “Bu, milletvekillerinin çok güçlü bir lobiye karşı istekli olduklarını gösteriyor.”
Bazı hükümler 1 Ocak’ta yürürlüğe girdi; diğerleri birkaç yıl içinde aşama aşama olacaktır. Kaiser Aile Vakfı’nın Medicare politika programının müdür yardımcısı Juliette Cubanski, “Toplu olarak, bunlar, özellikle pahalı ilaçlar kullananlar için, cepten yapılan önemli maliyet tasarruflarını temsil ediyor” dedi. Ayrıca harcamalarını azaltarak Medicare’i destekleyebilirler.
Yararlanıcılar 2023’te üç önemli değişiklik görecek.
Birincisi, Medicare Advantage planları veya geleneksel Medicare ile birlikte satın alınan bağımsız planlar aracılığıyla Kısım D’ye sahip olan bir milyondan fazla insülin kullanıcısını etkileyecek olan aylık 35 dolarlık insülin üst sınırıdır.
2007’den 2020’ye kadar, kullanıcı sayısı yalnızca iki katına çıkmasına rağmen, yararlanıcıların toplam cepten insülin maliyetleri dört katına çıktı. Kaiser Family Foundation analizine göre, 2020’de insülin için ayda ortalama 54 dolar harcadılar.
Sınır, ortalama kullanıcıları en az yüzde 35 oranında kurtaracak ve 2023’te 505 ABD Doları tutarında olan Kısım D muafiyetini ilk önce ödemelerini gerektirmeden hemen uygulanacaktır. Kısım D insülin kullanıcılarının yaklaşık yüzde 10’u, Bay Lubin gibi, 1.300 Dolardan fazla ödemiştir. 2020’de cepten çıkacak ve çok daha fazla tasarruf sağlayacak.
Tüm Kısım D planlarının maliyeti karşılaması gerekse de, her formda veya markada insülin sunmaları zorunlu değildir.
Dr. Cubanski, “İnsanlar fazladan mühlet yapmalı, planları insülinlerini formülerden düşürmek değil,” dedi.
Ancak Medicare’in açık kayıt dönemi 7 Aralık’ta sona erdi ve çevrimiçi maliyet karşılaştırma aracı, Kısım D planlarının fiyatları zaten belirlemesinden sonra çıkarılan yeni yasanın zorunlu kıldığı değişiklikleri yansıtmıyor.
Dr. Cubanski, “İnsanlar daha fazla bilgiye sahip olsalardı farklı seçimler yapabilirdi” dedi.
Bu nedenle Medicare, 2023’ün sonuna kadar tek seferlik özel bir kayıt dönemi başlattı ve insülin kullanıcılarının Kısım D planlarını bırakmasına, ekleme yapmasına veya değiştirmesine olanak tanıyor. Yararlanıcıların geçiş yapmak için 1-800-MEDICARE numarasını aramaları gerekir. Devlet Sağlık Sigortası Yardım Programlarındaki danışmanlar da karara yardımcı olabilir.
İkinci büyük değişiklikte, Bölüm D kapsamındaki ve tipik olarak eczanelerde sunulan yetişkin aşıları, tıpkı grip ve zatürree aşılarında olduğu gibi (B Bölümü kapsamındadır) artık muafiyet veya ek ödeme olmaksızın ücretsiz.
Bu, özellikle en pahalı yetişkin aşısı olan zona aşısına erişimi iyileştirecektir. 2018’de Kaiser Family Foundation, Kısım D’ye kayıtlı kişilerin ceplerinden doz başına 57 dolar ödediğini ve her alıcının iki doza ihtiyacı olduğunu bildirdi.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’nin bildirdiğine göre, zona riski yaşla birlikte artmasına rağmen, 65 yaş üstü yetişkinlerin yalnızca yüzde 46’sı 2020 yılına kadar aşılanmıştı. Siyah ve Hispanik yaşlı yetişkinler arasında oranlar çok daha düşüktü.
Vanderbilt Üniversitesi Tıp Merkezi’nde bulaşıcı hastalık uzmanı olan Dr. William Schaffner, “Bu, olağanüstü etkili bir aşı olduğu için hayal kırıklığı yaratıyor” dedi. Mevcut aşı olan Shingrix yaklaşık yüzde 90 oranında etkilidir ve yeni bir araştırma, aşıdan on yıl sonra korumasının devam ettiğini bulmuştur.
Kendi başına ciddi bir hastalık olan zona, post-herpetik nevralji adı verilen kalıcı sinir ağrısına da neden olabilir. Dr. Schaffner, “Sinir bozucu olmaktan kesinlikle yaşamı değiştirmeye kadar değişir,” dedi.
Shingrix’in eczanelerde ücretsiz olarak bulunmasıyla, “yaşlı yetişkinler için aşılamaya duyarlılık, özellikle yetersiz hizmet alan popülasyonlar arasında önemli ölçüde artacaktır” tahmininde bulundu.
Ayrıca ücretsiz: hepatit A ve hepatit B aşıları ve tetanoz, difteri ve boğmacaya (boğmaca) karşı koruyan Tdap.
Üçüncü büyük değişiklik: Kısım D ve Kısım B kapsamındaki bazı ilaçların fiyatları enflasyon oranından daha hızlı arttığında, yasa artık ilaç üreticilerinin kendi indirimlerini yapmalarını veya sert cezalarla karşılaşmalarını şart koşuyor.
Bu indirimler bireylere değil Medicare’e gidecek olsa da, “bir ilacın maliyetinin bir kısmından siz sorumluysanız ve bunun ne kadar artabileceği konusunda sınırlar varsa, teorik olarak maliyetleriniz düşmelidir” dedi Bay Lipschutz.
Medicare’in hangi fiyat artışlarının indirimleri tetikleyeceğini ve indirimlerin ne kadar tutacağını belirlemesi aylar alacak. Ancak Kongre Bütçe Ofisi, bu hükmün Medicare’e 10 yılda 56 milyar dolardan fazla tasarruf sağlayacağını tahmin ediyor.
Medicaid 1990’dan beri benzer bir strateji uyguluyor. Dr. Cubanski, “Harcamaları kontrol altında tutmada kesinlikle etkisi var,” dedi. “Umut, Medicare için aynı etkiye sahip olacağıdır.”
Sonraki yıllardaki değişiklikler daha dramatik olacaktır.
2025’te Medicare, Kısım D yararlanıcıları için cepten yapılan harcamalara yıllık 2.000 Dolarlık bir sınır belirleyecek. Dr. Cubanski, “Bugünlerde pek çok ilaç ayda 500 veya 1000 dolara mal olabiliyor” dedi. “Ya da belki 10 ilaç alıyorsunuz ve bu da cepten yüksek maliyetlere neden oluyor.”
Bir tür üst sınır, 2024’te daha erken yürürlüğe girecek. İşte o zaman Medicare, yararlanıcıların yıkıcı harcama eşiğini geçmelerinden sorumlu oldukları yüzde 5’lik ek ödemeyi ortadan kaldıracak ve cepten çıkan maliyetleri etkili bir şekilde yaklaşık 3.250 $ ile sınırlayacak. 2.000 $’lık sınır ertesi yıl geçerli olur. Düşük gelirli sübvansiyonlara erişim de genişleyecektir.
Muhtemelen en önemli politika değişikliği, yeni yasanın Medicare’in ilaç üreticileriyle pazarlığa başlamasını gerektirmesidir.
2026’dan itibaren, en yüksek Medicare harcamasına sahip olanlar arasından seçilen, Bölüm D kapsamındaki 10 markalı ilacın fiyatları bu müzakereleri yansıtacaktır. İlaçlar, jenerik veya biyobenzer rakipler olmadan birkaç yıldır piyasada olmalıdır.
Medicare, ertesi yıl 15 ek ilaç, 2028’de 15 ve sonrasında her yıl 20 ilaç için anlaşmalı fiyatlar sağlayacak. Seçilen Kısım B ilaçları için müzakere edilen fiyatlar 2028’de geçerli olacaktır.
Binlerce ilaç göz önüne alındığında, Bay Lipschutz, “Maliyeti kısmak söz konusu olduğunda oldukça mütevazı bir teklif,” dedi. Bununla birlikte, “ilaç endüstrisi muhtemelen bu yasayı baltalamaya çalışacak – boşluklar ve kaçış kapakları arayacak.”
Neredeyse tamamı Enflasyon Düşürme Yasası’na karşı oy kullanan Kongre’deki Cumhuriyetçiler, ilaç fiyatlarını düşürmeyi amaçlayan önlemleri yürürlükten kaldıran bir yasa çıkardılar ve taraftarlar da mahkeme meydan okumalarına hazırlanıyor.
Ama şimdilik yasa yürürlükte. Cubanski, “İnsanlara gönül rahatlığı verebilir,” dedi. “İhtiyaç duydukları reçeteleri karşılamak için iflas etmeyecekler veya tıbbi borca girmeyecekler.”